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一、普通门诊报销待遇 2024年4月1日起，滨海新区的劳务公司我市调整职工医保普通门诊统筹待遇政策，具体报销标准如下： 分类 起付 标准 报销比例 年度最高 支付限额 （元） 三级医疗机构 二级医疗机构 一级及以下医疗机构 在职 退休 在职 退休 在职 退休 职工 普门 500元 78% 83% 83% 88% 88% 93% 26000元 备注： 1.上表数值为医保政策范围内费用的起付线、年度最高支付限额及统筹基金支付比例。 2.普通门诊统筹起付线与门诊特殊病种的起付线合并统一，不再单独计算。 3.在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，普通门诊统筹不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付（不计入普通门诊统筹起付线累计）。 4.职工生育产前检查（含保胎和先兆流产）纳入职工医保普通门诊统筹。计划生育手术、流产(1-3个月)费用执行最高报销限额规定，以当次妊娠为单位，生育医疗费用低于限额标准的，按实支付；生育医疗费用高于限额标准的，按限额标准支付，限额标准为800元。 5.原有单列门诊统筹支付的医保药品支付政策不变。 二、门诊特殊病种报销 门诊特殊病种种类及报销比例及最高支付限额表 医疗机构级别 起付线（元） 报销比例 起付标准以上－ 统筹基金累计 支付50000元 统筹基金累计支付50000元以上 － 最高支付限额（90000元） 人员性质 在职人员 乡镇级（一级）医疗机构 500元 95% 95% 县区级（二级）医疗机构 90% 90% 市级（三级）医疗机构 85% 90% 市外医保定点医疗机构 85% 90% 备注： 1.2024年4月1日起门诊特殊病种的起付线与普通门诊统筹起付线合并统一，不再单独计算。 2.退休人员支付比例增加5%。 3.高血压、糖尿病病种单列，计入起付线累计，年度最高支付限额均为医保政策范围内费用6000元。 4.在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，门诊特殊病种不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付（不计入门诊特殊病种起付线累计）。 5.年度基本医保统筹基金支付达9万元后，由大额医疗费用补充医疗保险基金支付，报销比例为95%。 6.职工医保门诊特殊病种种类：恶性肿瘤门诊化疗和放疗、重症尿毒症门诊透析治疗、器官移植抗排斥反应治疗、精神分裂症、结核病规范治疗、门诊危重病抢救、慢性心功能衰竭、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）、肝硬化（失代偿期）、重症肌无力、白内障门诊手术治疗、强直性脊柱炎、帕金森病、重性精神病、癫痫病、支气管哮喘、苯丙酮尿症、脑卒中及后遗症、类风湿关节炎、血友病、慢性肾炎、甲状腺功能亢进、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗。 温馨提示：参保人员申请所有门诊特殊病种，在本市内只能选择两家定点医疗机构就诊，在选定的定点医疗机构就诊的方可享受门诊特殊病种医保报销待遇。 三、住院报销待遇 （一）普通（生育）住院报销 参保职工计划生育手术、流产(1-3个月)费用执行最高报销限额规定，限额标准800元；生产、异位妊娠、流产(4-7个月）等生育住院医疗费用按照职工基本医疗保险住院待遇执行。 职工基本医疗保险住院报销标准 医疗机构级别 起付线（元） 报销比例 起付标准以上－ 统筹基金累计 支付50000元 统筹基金累支付50000元以上 － 最高支付限额（90000元） 人员性质 在职人员 乡镇级（一级）医疗机构 100 95% 95% 县区级（二级）医疗机构 300 90% 90% 市级（三级）医疗机构 500 85% 90% 市外医保定点医疗机构 500 85% 90% 备注 退休人员支付比例增加5% 温馨提示：职工医保参保人员年度内首次住院统筹基金起付标准为: 本市一级医院100元,二级医院300元，三级医院500元，转市外医院(不分医院等级 )500元;年度内多次住院起付标准每次递减200元，直至为零。 （二）大额医疗费用补充医疗保险报销 1.待遇支付标准 职工医保基本医疗保险统筹基金最高支付限额（90000元）作为大额医疗费用补充医疗保险待遇支付的起付线。起付线（90000元）以上的政策内医疗费用由大额医疗费用补充医疗保险基金支付，不设封顶线，按95%比例报销,个人负担5%。 2.待遇核算依据及其他 大额医疗费用补充医疗保险支付范围同基本医疗保险统筹基金支付的范围，执行基本医疗保险三目录，超出支付范围的医疗费用不予支付。参保人员年度内住院起付标准、门诊特殊病种及治疗项目的起付标准同基本医疗保险起付标准，其住院次数、起付金额与基本医疗保险合并计算。 报销流程：实行大病保险补偿与普通住院补偿“一站式”服务，参保患者无需再办理申请。 四、生育津贴待遇 （一）生育保险参保职工生育、妊娠终止、实施计划生育手术，符合《福建省人口与计划生育条例》规定的，由基本医疗保险经办机构按规定发放生育津贴。机关、财政核拨或核补的事业单位参保人员按原渠道领取工资，不享受生育津贴。 （二）生育津贴按职工所在用人单位上年度月平均工资，以每月30天进行折算，按日计发，时间标准如下: 1.顺产128天;难产(含剖宫产)的增加15天;生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加15天。 2.怀孕三个月以内流产(含异位妊娠)的15天;怀孕三个月及以上流产的42天;怀孕七个月及以上流产的98天。 孕期妊娠月以28天即4周为1个月计算。 3.实施计划生育手术:放置宫内节育器的7天;摘取宫内节育器的3天;输卵管结扎的30天;输精管结扎的15天;输卵管复通术的30天;输精管复通术的15天。 生育或流产时合并计划生育手术的，生育津贴天数按就高原则领取、不叠加享受。 五、跨省异地就医结算 参保人员跨省异地就医前，在国家医保服务平台APP-－异地备案－－异地联网定点医药机构进行查询，查询就医地开通普门、门特、住院跨省直接结算的定点医疗机构信息。通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、福建医疗保障小程序、闽政通APP或医保窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续，其他跨省临时外出就医人员还可进行电话备案。跨省异地长期居住或跨省临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后可以享受跨省异地就医直接结算服务。 跨省临时外出就医人员异地就医入院前备案（最迟不超过出院时间），截至当年度的12月31日，若有需要可备案至次年度12月31日，时间截止后需重新备案。跨省异地长期居住人员办理登记备案，备案长期有效，没有就医次数限制。备案有效期内可在备案的就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务，无需就诊一次备案一次。同时，异地备案后的参保人员可在参保地和备案地双向享受医保待遇。 跨省异地就医医保报销执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的政策。 温馨提示： 1.参保女职工因异地工作、异地居住等原因需跨省产检、分娩的，在办理好产前登记后，可通过国家医保服务平台、“福建医疗保障”微信小程序，或所属参保地医保经办机构电话、窗口申报办理办理异地就医备案手续，备案后可直接医保结算。跨省异地的生育医疗费用结算时，参保人应提醒医疗机构选择“普通门诊”或“普通住院”作为收费类别。 2.申请手工报销。办理异地就医备案（门诊慢特病需办理门诊慢特病资格认定）后，普通门诊、门诊慢特病、住院相关费用在异地就诊时，未能跨省直接刷卡结算，可持相关材料（门诊以就诊日期，住院以出院日期为起始时间，医疗费用报销时限统一规定为2年），按参保地规定，回参保地医疗经办机构窗口办理手工报销，医保报销执行“参保地目录、参保地政策”政策。超过2年未办理的视为自动放弃，医保统筹基金不予支付。生育保险待遇应当自生育之日12个月内或实施计划生育手术之日起6个月内按规定申领。 六、其他相关问题 （一）职工医疗保险和生育保险执行统一的中断补缴、等待期待遇政策。中断期间待遇按下列办法处理: 1.职工医保中断时间不超过3个月(含)的，补缴后，中断缴费期间发生的门诊医疗费用、住院医疗费用由医保统筹基金按规定予以支付。 2.职工医保中断时间超过3个月的，愿意补缴的在一次性补缴后3个月内、不愿意补缴的在重新参保缴费6个月内，其医保待遇(包括生育医疗费用)按正常职工医保待遇的50%执行。 3.生育保险参保职工符合国家和我省计划生育政策的，在分娩、妊娠终止、实施计划生育手术前，生育保险的连续参保时间满3个月的，生育津贴待遇按规定100%支付。以下情况生育津贴待遇按照正常单位职工50%执行:①连续参保时间未满3个月;②中断时间超过3个月，愿意补缴的在一次性补缴后3个月内、不愿意补缴的在重新参保缴费 6个月内。 （二）完成“产前登记”的参保女职工可在市内已开展生育医疗服务的定点医疗机构产生的产检、分娩的费用直接实行医保结算。企业单位的参保女职工在正常参保情况下，由定点医院自动生成生育信息上传医保信息平台，生育津贴将于刷卡结算出院后的次月底发放至本人银行账号，实现参保女职工生育津贴“免申即享”。 （三）单位在职男职工按规定参加生育保险，且符合国家和我省计划生育政策的，其未就业配偶未参加生育保险或基本医疗保险（包括职工、城乡居民）的，可按规定申请按照男职工未就业配偶享受生育住院医疗费用报销，不享受生育津贴。 （四）生育保险基金不予支付的情况如下： 医疗事故和境外(含港、澳、台)发生的生育医疗费用，以及应由其他社会保险基金支付的生育医疗费用等，生育保险基金不予支付。其他社会保险已支付生育医疗费用的，生育保险不实行重复报销和补偿报销。 (责任编辑：) |