关于印发《保定市生育保险和城镇职工基本医疗保险合并实施细则》的通知

保医保发〔2019〕28号

各县（市、区）医疗保障局：

现将《保定市生育保险和城镇职工基本医疗保险合并实施细则》印发给你们，滨海新区劳务派遣请认真组织实施。

保定市医疗保障局

2019年11月18日

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保定市生育保险和城镇职工基本医疗保险合并实施细则

第一条 为贯彻落实国务院办公厅《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号），根据国家有关法律法规和河北省医疗保障局、河北省财政厅、河北省卫生健康委员会、国家税务总局、河北省税务局《关于印发的通知》（冀医保发〔2019〕12号）相关规定，结合我市实际,制定本细则。

第二条 城镇职工生育保险实行市级统筹，在全市统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一，经办服务一体化的可持续发展的制度体系和运行机制。

第三条 本统筹区域内的国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下简称用人单位）及其在职职工，应同步参加职工基本医疗保险和生育保险，基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳；生育保险费由用人单位缴纳，个人不缴纳生育保险费。统筹区域内用人单位招用的农民工，应参加城镇职工生育保险，并按规定享受生育保险待遇，生育保险待遇包括生育医疗费和生育津贴。

第四条 生育保险基金并入城镇职工基本医疗保险基金，在城镇职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育保险待遇支出项目。按照用人单位参加生育保险和原城镇职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位城镇职工基本医疗保险缴费比例。生育保险缴费基数按城镇职工基本医疗保险缴费基数规定执行。

第五条 机关、事业单位和社会团体生育保险费率为0.4％，各类企业等其它用人单位生育保险费率为0.9％。无用人单位的灵活就业人员参加职工基本医疗保险和生育保险的，个人不缴纳生育保险费。

第六条 按0.9%费率缴费参加生育保险的参保职工，连续缴费满12个月以上（不含补缴时间），生育或实施计划生育手术的，享受生育津贴待遇。机关、事业单位和社会团体女职工产假、节育假期间工资由用人单位按原渠道解决，不享受生育津贴。

第七条 用人单位新参保职工在生育及计划生育手术前连续缴费满3个月未满12个月的，只享受生育医疗费待遇。

第八条 职工因工作调动、停保等原因致生育保险中断缴费的，需在三个月内办理相关手续并缴费到账，生育保险可视同连续缴费；超过三个月的，按缴费到账之日起重新计算缴费时间。

第九条 符合《河北省人口与计划生育条例》规定的生育医疗费用（包括女职工在生育期间发生的检查费、接生费、手术费、床位费、药品费等）、计划生育医疗费用实行定额补贴，二级医院定额补贴标准如下：

（一）生育医疗费用定额补贴标准为：

正常分娩2000元；难产2500元；剖宫产3000元。

（二）计划生育医疗费用定额补贴标准为：

怀孕6个月以上终止妊娠的1200元；怀孕满4个月不满6个月终止妊娠的500元；怀孕满2个月不满4个月终止妊娠的300元；怀孕不满2个月终止妊娠的150元；上环、取环及实施节育术150元。生育医疗费、计划生育医疗费定额补贴标准为二级医院定额标准，三级医院上浮10%，一级医院下浮10%。

第十条 无用人单位并按灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险的，生育保险按生育医疗费定额补贴标准的50%享受待遇，不享受生育津贴。

第十一条 按照国家《女职工劳动保护特别规定》、《河北省人口与计划生育条例》等法规规定的休假时间确定享受生育津贴期限：

女职工正常分娩的，158天（分娩后新生儿死亡的98天）；难产（胎头吸引、产钳助产、臀位助产、臀位牵引），剖宫产的增加15天；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加15天；怀孕不满4个月终止妊娠的，15天；怀孕满4个月终止妊娠的，42天；放置、取出宫内节育器的，2天；放置、取出皮下埋植剂的，3天；单独实行输卵管结扎的，21天；施行终止妊娠手术同时放置宫内节育器的增加2天、施行输卵管结扎的增加10天。

第十二条 按0.9％费率缴费的，其女职工享受生育津贴。因工作变动，按0.4%转为按0.9%费率缴费的人员，须在生育前连续按0.9%费率缴费满12个月以上，方可享受生育津贴待遇。

第十三条 参加生育保险的男职工其未就业配偶，按我市定额补贴标准的50%享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇；其配偶参加城乡居民基本医疗保险的，可选择按生育保险生育医疗费定额补贴的50%享受待遇或按城乡居民基本医疗保险定额报销规定享受待遇。

赴港澳台和国外生育并备案的，按我市政策享受生育津贴，生育医疗费由个人负担。

第十四条 生育津贴由医疗保险经办机构根据国家和省规定的产假期限，按照职工所在用人单位上年度在职职工月平均工资计发，拨付到用人单位。

第十五条 参加生育保险的职工因生育、终止妊娠或实施计划生育手术出现合并症或并发症的合规医疗费，由职工基本医疗保险基金支付。

第十六条 生育保险医疗服务实行定点医疗机构定额结算管理，女职工生育或实施计划生育手术，应到本市生育保险定点医疗机构，定点计划生育技术服务机构（以下简称定点医疗机构）就医。

第十七条 用人单位应于参保职工住院前每月及时持女职工身份证或社保卡、生育证、孕产妇保健手册相关材料，到医疗保险经办机构填写《保定市城镇职工生育保险备案表》办理备案手续。终止妊娠的女职工，用人单位应在终止妊娠前持女职工身份证或社保卡、生育证、诊断证明到医疗保险经办机构备案。

第十八条 生育保险实行定点医疗机构管理，定点医疗机构严格执行《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《河北省医疗保险服务项目规范及服务价格目录》及生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围等相关规定。参保女职工发生的生育医疗费直接在定点医疗机构直接结算，在定额补贴标准以内的据实结算；超过最高定额标准的，超出部分由个人负担，个人负担部分可由职工基本医疗保险个人账户支付。

第十九条 生育保险定点医疗机构实行分级管理，市、县两级医疗保险经办机构分别与同级确定的生育保险定点医疗机构签订医疗服务协议，并依据服务协议，对生育保险定点医疗机构的基金支出和医疗服务质量进行监督与考核。

第二十条 在定点医疗机构发生的生育医疗费与职工基本医疗保险费由统筹基金按月同步拨付。

第二十一条 定点医疗机构在诊疗过程中严格执行生育保险定点服务协议和生育保险支付标准，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药。为参保职工提供特殊服务项目的，应征得职工或其家属同意并签字，费用由个人负担，否则费用由生育保险定点医疗机构负担。

第二十二条 女职工生育后将诊断证明、出院记录、医疗费收据、婴儿出生证明复印件、《保定市城镇职工生育保险备案表》报送用人单位，用人单位于每月及时到医疗保险经办机构申请拨付生育津贴，医疗保险经办机构核准后，按规定拨付到用人单位。

第二十三条 男职工的配偶无工作单位，符合国家和省计划生育规定的，生育后持生育证、诊断证明、医疗费收据、出院记录、婴儿出生证明复印件、费用明细清单到医疗保险经办机构按规定办理生育保险结算手续。

第二十四条 女职工在本统筹区域外定点医疗机构生育或实施计划生育手术发生的医疗费用先由个人垫付，治疗结束后持诊断证明、出院记录、医疗费收据、婴儿出生证明复印件、费用明细清单、《保定市城镇职工生育保险备案表》报送用人单位，用人单位于每月及时到医疗保险经办机构申请生育保险待遇，医疗保险经办机构核准后，按规定拨付到用人单位。

第二十五条 灵活就业人员在本统筹区域内定点医疗机构生育的，生育医疗费用使用社保卡直接结算，在本统筹区域外定点医疗机构生育的医疗费用先由个人垫付，参保人应在出院后持本人身份证、生育证、诊断证明、医疗费收据、出院记录、婴儿出生证明复印件、费用明细清单及本人银行卡复印件到参保地医疗保险经办机构办理结算手续。

第二十六条 参保职工应在生育后3个月内由单位负责人每月及时到医疗保险经办机构办理结算手续。

第二十七条 参加生育保险职工违反国家有关政策、法规和规章的，在非生育保险定点医疗机构（急诊抢救除外）发生的生育费用，定点医疗机构因医疗事故或违反有关规定发生的医疗费用，生育保险基金不予支付。

第二十八条 用人单位或职工以非法手段骗取生育保险待遇，虚报、冒领生育医疗费、生育津贴、计划生育手术费的，由医疗保障部门依约依规依法如数追回虚报、冒领的金额，情节严重的，依法追究用人单位、当事人及有关人员的刑事责任。

第二十九条 定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构有下列行为之一，造成生育保险基金损失的，由医疗保障部门依约依规依法给予处理：

（一）将未参加生育保险人员的医疗费用由生育保险基金支付的；

（二）将超出规定的生育保险基金支付项目和定额补贴标准的医疗费用，由生育保险基金支付的；

（三）采取其他手段骗取生育保险基金的；

（四）其他违反医疗保障政策的行为。

第三十条 医疗保险经办机构及其工作人员，因违反规定造成生育保险基金流失的，由医疗保障部门追回流失的生育保险基金；情节严重的，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十一条 城镇职工基本医疗保险政策按照《保定市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则》(保人社字[2015]19号)及相关配套管理办法执行。

第三十二条 本细则自2020年1月1日起实行。

第三十三条 本细则由医疗保障部门负责解释。